診断書・証明書の申し込み

受付窓口

1階「書類センター」窓口（保険証確認窓口の右側）

受付時間

平日（月曜～金曜）9時～16時30分
＊休診日（土日祝祭日、年末年始）および時間外のお申し込みはできません。

お申込み方法

• 提出先によって書式が指定されているものがありますので、所定の書式（保険会社等の指定用紙）をお取り寄せいただきご持参ください。※病院所定の診断書は除く
  お申込みの際は、 各種書類作成依頼書をご記入いただきます。（当院書類センターにも置いています）
• 必要な持ち物

  来院者	持ち物
  ご本人（患者さま）	①診療券 ②依頼書類（証明書等）
  ご本人以外（家族、親族等の代理人）	①ご本人（患者さま）の診療券 ②依頼書類（証明書等） ＊郵送をご希望の場合 ③ 委任状 ④代理人様の身分証明書（運転免許証または健康保険証など）

お受け取り

• 診断書・証明書はお申し込み日より通常2週間～3週間かかります。内容等によっては、時間がかかる場合もございますので予めご了承願います。
• 作成した診断書・証明書は書類センター窓口でお渡しいたします。各種書類作成依頼書の控えと診療券を窓口にご提示ください。当院では個人情報保護の観点から、原則患者さまご本人への受け渡しを実施しております。
  本人以外のお受け取りの場合は、委任状と代理人様の身分証明書（運転免許証または健康保険証など）をご持参ください。
• ご希望により郵送での受け取りが可能です。郵送をご希望の場合は、申し込み時にお申し出ください。
  （郵送の場合は、レターパック料金が別途必要となります）

注意事項

• 郵便、電話等によるお申し込みは原則できませんのでご了承ください。
• 診断書用紙は、原則1診療科ごとに1枚必要となります。※入院中に転科した場合入院された診療科ごとの作成になります。
• 作成完了後6か月を経過してもお受け取りに来られない場合、予めご連絡がない限り、破棄させていただきます。
• 診断書・証明書は過去の受診の証明のみになります。（未来日での証明はできません）
• 診断書を作成するにあたって、医師の診察が必要な場合があります。
• 医師の判断により認定等の審査が通らないと思われる場合、作成せず持参された書式をお返しすることがあります。（例：身体障害者診断書・後遺症診断書等）

主な診断書・証明書の料金