人間ドックのお申し込み TOP 健康管理センターのご案内 人間ドックのお申し込みフォーム 1コースとご利用日の選択 2本人様（ご同伴者様）情報の登録 3登録内容の確認 本人様（ご同伴者様）情報の登録 お名前必須 セイ メイ 姓 名 性別必須 男性 女性 生年月日必須 昭和 平成 明治 大正 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住友病院診察券必須 あり なし 以前はあったが今はない 診察券No. 住所(ご自宅)必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 連絡先必須 電話番号（半角） 自宅 携帯 勤務先 その他 電話がつながり易い時間帯(受付時間内の10:00～16:00) 選択して下さい 10:00～12:00 12:00～14:00 14:00～16:00 いつでも可能 メールアドレス メールアドレス（確認） ※「web.yoyaku@sumitomo-hp.or.jp」のメール受診ができるように設定をして頂くようにお願いします。 資料送付先 問診票、成績表等資料の送付を住所以外に送付希望の場合記入願います。 事業所や施設へ送付の場合は事業所名、施設名まで入力してください。 問診票 成績表 問診票、成績表のどちらとも 送付希望 必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 健康保険必須 保険者 被保険者 被扶養者 保健未加入 勤務先（お勤めの場合） 被扶養者の方は健康保険証に記載の事業所名を入力願います。 健康保険組合名 健康保険種別 一般 任意継続 特例退職 保健未加入 被保険者記号番号 記号 番号 保健未加入の方は「健康保険組合名」「被保険者記号」「被保険者番号」欄にそれぞれ「1」を入力してください。 オプションの追加希望 オプションを多数ご希望の場合は、お電話（0570-01-3335 平日10時～16時）でご確認下さい。基本コースの胃の検査はバリウム検査です。胃カメラをご希望の場合はオプションとなります。 （税込） 内臓脂肪（CT法、宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,400円 内臓脂肪（腹部生体インピーダンス法、日帰りコースのみオプション追加可） 3,300円 骨格筋肉量測定（サルコペニア診断、日帰りコースのみオプション追加可） 4,400円 肺CT（宿泊Aコースは基本項目に含む） 18,700円 喀痰細胞診 3,850円 胃カメラ（経口） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 胃カメラ（経鼻） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 ヘリコバクター・ピロリ抗体 3,300円 胃がんリスク判定セット（胃カメラを選択された方はヘリコバクター・ピロリ抗体をお選び下さい） 4,400円 マンモグラフィ 6,050円 乳腺エコー 3,850円 婦人科診察＜子宮頚部細胞診＞（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 3,850円 脳MRI・MRA 22,000円 頚動脈エコー 5,500円 ABI（足関節上腕血圧比） （日帰りは火曜日～木曜日・宿泊は月曜日・水曜日） 3,300円 心臓エコー（宿泊は月曜日・水曜日） 8,800円 NT-proBNP 血液検査（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 2,750円 HCV（宿泊Aコース・日帰りコースは基本項目に含む） 1,760円 眼科OCT（Optical Coherence Tomography） 2,200円 睡眠時無呼吸（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 8,800円 甲状腺機能検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 6,600円 男性更年期障害検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,950円 大腸内視鏡検査（大腸カメラ） ※基本コースと別の日に受診 （対象年齢70歳未満） 30,800円 大腸ＣＴ（仮想大腸内視鏡） ※基本コースと別の日に受診 33,000円 OGTT（ブドウ糖負荷試験）（宿泊コースのみオプション追加可） 2,750円 全身MRI（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 46,200円 「ご同伴者1」入力欄を下部に追加する 「ご同伴者2」入力欄を下部に追加する ご同伴者1 記入欄 「ご同伴者1」入力欄を削除する お名前必須 セイ メイ 姓 名 性別必須 男性 女性 生年月日必須 昭和 平成 明治 大正 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住友病院診察券必須 あり なし 以前はあったが今はない 診察券No. 住所(ご自宅)必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 連絡先必須 電話番号（半角） 自宅 携帯 勤務先 その他 電話がつながり易い時間帯(受付時間内の10:00～16:00) 選択して下さい 10:00～12:00 12:00～14:00 14:00～16:00 いつでも可能 メールアドレス メールアドレス（確認） ※「web.yoyaku@sumitomo-hp.or.jp」のメール受診ができるように設定をして頂くようにお願いします。 資料送付先 問診票、成績表等資料の送付を住所以外に送付希望の場合記入願います。 事業所や施設へ送付の場合は事業所名、施設名まで入力してください。 問診票 成績表 問診票、成績表のどちらとも 送付希望 必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 健康保険必須 保険者 被保険者 被扶養者 保健未加入 勤務先（お勤めの場合） 被扶養者の方は健康保険証に記載の事業所名を入力願います。 健康保険組合名 健康保険種別 一般 任意継続 特例退職 保健未加入 被保険者記号番号 記号 番号 保健未加入の方は「健康保険組合名」「被保険者記号」「被保険者番号」欄にそれぞれ「1」を入力してください。 オプションの追加希望 オプションを多数ご希望の場合は、お電話（0570-01-3335 平日10時～16時）でご確認下さい。基本コースの胃の検査はバリウム検査です。胃カメラをご希望の場合はオプションとなります。 （税込） 内臓脂肪（CT法、宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,400円 内臓脂肪（腹部生体インピーダンス法、日帰りコースのみオプション追加可） 3,300円 骨格筋肉量測定（サルコペニア診断、日帰りコースのみオプション追加可） 4,400円 肺CT（宿泊Aコースは基本項目に含む） 18,700円 喀痰細胞診 3,850円 胃カメラ（経口） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 胃カメラ（経鼻） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 ヘリコバクター・ピロリ抗体 3,300円 胃がんリスク判定セット（胃カメラを選択された方はヘリコバクター・ピロリ抗体をお選び下さい） 4,400円 マンモグラフィ 6,050円 乳腺エコー 3,850円 婦人科診察＜子宮頚部細胞診＞（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 3,850円 脳MRI・MRA 22,000円 頚動脈エコー 5,500円 ABI（足関節上腕血圧比） （日帰りは火曜日～木曜日・宿泊は月曜日・水曜日） 3,300円 心臓エコー（宿泊は月曜日・水曜日） 8,800円 NT-proBNP 血液検査（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 2,750円 HCV（宿泊Aコース・日帰りコースは基本項目に含む） 1,760円 眼科OCT（Optical Coherence Tomography） 2,200円 睡眠時無呼吸（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 8,800円 甲状腺機能検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 6,600円 男性更年期障害検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,950円 大腸内視鏡検査（大腸カメラ） ※基本コースと別の日に受診 （対象年齢70歳未満） 30,800円 大腸ＣＴ（仮想大腸内視鏡） ※基本コースと別の日に受診 33,000円 OGTT（ブドウ糖負荷試験）（宿泊コースのみオプション追加可） 2,750円 全身MRI（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 46,200円 ご同伴者2 記入欄 「ご同伴者2」入力欄を削除する お名前必須 セイ メイ 姓 名 性別必須 男性 女性 生年月日必須 昭和 平成 明治 大正 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住友病院診察券必須 あり なし 以前はあったが今はない 診察券No. 住所(ご自宅)必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 連絡先必須 電話番号（半角） 自宅 携帯 勤務先 その他 電話がつながり易い時間帯(受付時間内の10:00～16:00) 選択して下さい 10:00～12:00 12:00～14:00 14:00～16:00 いつでも可能 メールアドレス メールアドレス（確認） ※「web.yoyaku@sumitomo-hp.or.jp」のメール受診ができるように設定をして頂くようにお願いします。 資料送付先 問診票、成績表等資料の送付を住所以外に送付希望の場合記入願います。 事業所や施設へ送付の場合は事業所名、施設名まで入力してください。 問診票 成績表 問診票、成績表のどちらとも 送付希望 必須 郵便番号 - 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 マンション名・ビル名・会社名など 健康保険必須 保険者 被保険者 被扶養者 保健未加入 勤務先（お勤めの場合） 被扶養者の方は健康保険証に記載の事業所名を入力願います。 健康保険組合名 健康保険種別 一般 任意継続 特例退職 保健未加入 被保険者記号番号 記号 番号 保健未加入の方は「健康保険組合名」「被保険者記号」「被保険者番号」欄にそれぞれ「1」を入力してください。 オプションの追加希望 オプションを多数ご希望の場合は、お電話（0570-01-3335 平日10時～16時）でご確認下さい。基本コースの胃の検査はバリウム検査です。胃カメラをご希望の場合はオプションとなります。 （税込） 内臓脂肪（CT法、宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,400円 内臓脂肪（腹部生体インピーダンス法、日帰りコースのみオプション追加可） 3,300円 骨格筋肉量測定（サルコペニア診断、日帰りコースのみオプション追加可） 4,400円 肺CT（宿泊Aコースは基本項目に含む） 18,700円 喀痰細胞診 3,850円 胃カメラ（経口） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 胃カメラ（経鼻） （胃カメラ経口または経鼻のいずれか択一） 6,600円 ヘリコバクター・ピロリ抗体 3,300円 胃がんリスク判定セット（胃カメラを選択された方はヘリコバクター・ピロリ抗体をお選び下さい） 4,400円 マンモグラフィ 6,050円 乳腺エコー 3,850円 婦人科診察＜子宮頚部細胞診＞（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 3,850円 脳MRI・MRA 22,000円 頚動脈エコー 5,500円 ABI（足関節上腕血圧比） （日帰りは火曜日～木曜日・宿泊は月曜日・水曜日） 3,300円 心臓エコー（宿泊は月曜日・水曜日） 8,800円 NT-proBNP 血液検査（宿泊A・Bコースは基本項目に含む） 2,750円 HCV（宿泊Aコース・日帰りコースは基本項目に含む） 1,760円 眼科OCT（Optical Coherence Tomography） 2,200円 睡眠時無呼吸（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 8,800円 甲状腺機能検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 6,600円 男性更年期障害検査（宿泊Aコースは基本項目に含む） 4,950円 大腸内視鏡検査（大腸カメラ） ※基本コースと別の日に受診 （対象年齢70歳未満） 30,800円 大腸ＣＴ（仮想大腸内視鏡） ※基本コースと別の日に受診 33,000円 OGTT（ブドウ糖負荷試験）（宿泊コースのみオプション追加可） 2,750円 全身MRI（月曜日・水曜日のみ・宿泊コースのみオプション追加可） 46,200円 登録内容の確認 人間ドックご利用の皆さまへ 【gairai-dock】 健康管理センターのご案内 健康管理センター 人間ドックのご案内 人間ドックの検査内容 人間ドックのお申し込み 人間ドックについてのQ＆A 定期健診のご案内
