住友病院
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人間ドックのお申し込み

*がついた項目については必ずご入力ください。

インターネットでお申込み頂いても、予約完了にはなりません。お申込み後、住友病院健康管理センターより、メールもしくは電話にて確認のご連絡を差し上げます。正式な決定は、ご連絡後となりますのでご注意ください。

コース種別*
いづれか1つをお選びください

※基本コースの胃の検査はバリウム検査です。
ご利用日
第一希望*
第一希望日を選択してください
第二希望*
第二希望日を選択してください
第三希望*
第三希望日を選択してください
▲日帰りドック空き状況カレンダー ▲宿泊ドック空き状況カレンダー
ご本人ご記入欄 
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(セイ) フリガナ
(メイ)
(姓) 漢字
(名)
性別*
生年月日*
住友病院診察券*
(診察券No. 7桁の番号)
勤務先
お勤めの場合はご記入願います
※被扶養保険者の方は健康保険証に記載の事業所名を
  入力願います。
健康保険*
保険者  
健康保険組合名  
健康保険種別  
被保険者記号番号  記号 番号
※保健未加入の方は「健康保険組合名」「被保険者記号」「被保険者番号」欄に
  それぞれ「1」を入力してください。
連絡先*
電話番号  
電話がつながり易い時間帯
メールアドレス
メールアドレス(確認)
住所(ご自宅)*
郵便番号 (半角)
都道府県
住所
マンション
資料送付先
問診票、成績表等資料の送付を
住所以外に送付希望の場合記
入願います。
事業所や施設へ送付の場合は
  事業所名、施設名まで
  入力してください。
   送付希望*
郵便番号 (半角)
都道府県
住所
マンション
オプションの追加希望
基本コースの胃の検査はバリウ
ム検査です。胃カメラをご希望
の場合はオプションとなります。






















4,320円
6,480円
3,780円
5,940円
21,600円
18,360円
3,780円
4,320円
3,240円
6,480円
3,780円

5,400円
8,640円
1,728円
3,240円
2,160円
4,320円

30,240円
4,320円
2,700円
32,400円
4,860円


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〒530-0005大阪市北区中之島5丁目3番20号
Tel: 06-6443-1261(大代表)
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