人間ドックのお申し込み
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コースとご利用日の選択
- 2
本人様（ご同伴者様）情報の登録
- 3
登録内容の確認
コース・ご利用日
- コース
- 日帰り
- ご利用日
- 第一希望日：20xx年1月20日
- 第二希望日：20xx年1月25日
- 第三希望日：20xx年2月5日
ご本人入力内容
- お名前
-
- セイ
- テスト
- メイ
- テスト
- 姓
-
田中
- 名
-
太郎
- 性別
- 男性
- 生年月日
- 昭和50年2月5日
- 住友病院診察券
- あり
-
- 診察券No.
- 1234567
- 住所(ご自宅)
-
- 郵便番号
- 111-1111
- 都道府県
- 東京都
- 住所
- 渋谷区１－１
- マンション
- 〇〇マンション
- 連絡先
-
- 電話番号
-
111-1111-1111
-
自宅
- 電話がつながり易い時間帯
-
12時から19時
- メールアドレス
-
aaa@gmail.com
- メールアドレス（確認）
-
aaa@gmail.com
- 資料送付先
-
- 資料送付
- 問診票
- 郵便番号
- 111-1111
- 都道府県
- 東京都
- 住所
- 渋谷区１－１
- マンション
- 〇〇マンション
- オプションの追加希望
- 胃カメラ（経口）
- 勤務先
- eBASE株式会社
- 健康保険
-
- 保険者
- 被保険者
- 健康保険組合名
- てすと協会けんぽ
- 健康保険種別
- 任意継続
- 被保険者記号番号
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記号：111111
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番号：222222